El doctor Salvador Morales, jefe de servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón, es uno de los grandes especialistas en España en el uso del robot Da Vinci y, por tanto, de la cirugía robótica. Desde su gran experiencia, este cirujano nos explica de dónde venimos y hacia dónde vamos con esta tecnología que no parece tener límites con el futuro que se presenta.
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Parece que fue ayer, pero han pasado más de 20 años de la introducción del robot quirúrgico Da Vinci. ¿Qué evoluciones ha tenido esta herramienta?
¿Recuerda su primer móvil? ¿Recuerda su diseño y qué ofrecía además de realizar una simple llamada? Pues estamos en una situación similar. El DaVinci inicial era una máquina compleja de usar, con limitaciones, no teniendo claro para qué servía, pero se atisbaba que conllevaría una revolución en la forma de entender la cirugía.
La cirugía robótica se diseñó originalmente pensando en dos objetivos muy concretos, uno de ellos buscaba la utilización del mismo a distancia por el ejército durante un conflicto bélico, permitiendo tener los robots en primera línea interviniendo a soldados heridos encontrándose, alejados del campo de batalla, los cirujanos que manejaban la consola que manipulaba los brazos del sistema robótico.
El segundo objetivo inicial por el que se desarrolló esta tecnología era para la realización de procedimientos de cirugía cardíaca, buscando la realización de la sutura sin tener que “parar” el corazón, permitiendo dar puntos al son del ritmo cardiaco, con el objetivo de ofrecer un mayor grado de seguridad y efectividad.
Finalmente, no fueron estos los usos en los que se aplicó esta tecnología, siendo la cirugía de la próstata la que impulsó la implantación de la robótica, tal y como la conocemos hoy en día. La máquina actual ha evolucionado mucho con múltiples desarrollos que facilitan su uso y su aplicabilidad a diferentes campos facilitando, la versión Xi, el trabajo en múltiples cuadrantes del abdomen, lo que facilita su aplicabilidad a muchos procedimientos, ampliando sus indicaciones en Cirugía general y Digestiva.
Y el desarrollo continúa, ya que existe actualmente una versión de este robot que trabaja con un solo orificio, de donde sale la cámara y las pinzas, disminuyendo el número de incisiones en la pared abdominal. El desarrollo es y está siendo espectacular.
Nivel de utilización del robot Da Vinci
La robótica ha transformado en estos años buena parte de los procedimientos quirúrgicos. ¿Contempla un futuro en el que toda cirugía se realice con una de estas máquinas, al menos en los países desarrollados?
El porcentaje actual es muy bajo y está, tal vez, en menos de 1%, pero la previsión es espectacular con un crecimiento exponencial. Es raro que en nuestros hospitales haya más de un robot, siendo compartido además entre varias especialidades, pero existen centros en Estados Unidos donde existen múltiples robots en el área de quirófano, siendo las cifras de procedimientos cercanos al 50% en esos centros.
“Los sistemas robóticos permiten realizar procedimientos por vía mínimamente invasiva que los cirujanos no se atrevían a realizar por laparoscopia, democratizando el abordaje mínimamente invasivo”
Considero que esta tecnología no tiene techo y se va implementando poco a poco, e incluso se va expandiendo a otras especialidades como la otorrinolaringología, o a otros territorios como la cirugía transoral o transanal.
Son evidentes las ventajas que ofrece esta tecnología, ya que proporciona una cirugía más fina y efectiva con una potencial menor pérdida sanguínea, disminuyendo también el número de conversiones de realizar un procedimiento de forma mínimamente invasiva a cirugía abierta. Por otro lado, parece que consigue una disminución del daño sobre la pared abdominal, lo que impacta en la recuperación y como consecuencia en el alta del paciente.
Además, otra de las grandes ventajas es que permite la realización de procedimientos complejos con una disminución de tiempos y una disminución de la fatiga del cirujano, lo que sin duda impacta en los resultados y en la recuperación del paciente.
Adicionalmente en algunas cirugías, como en el cáncer de recto, parece tener una mejor preservación de la inervación de la pelvis, lo que impacta en los resultados funcionales. Por último, los sistemas robóticos permiten realizar procedimientos por vía mínimamente invasiva que los cirujanos no se atrevían a realizar por laparoscopia, democratizando el abordaje mínimamente invasivo.
Todos estos factores son los que van a hacer sin duda que asistamos a un crecimiento de su implementación.
El potencial de la cirugía robótica
La precisión y la menor invasión son las características que definen a la robótica en un quirófano. ¿Qué potencial de mejora ve usted en este campo?
Creo que existen dos elementos claves. Uno desde el punto de vista conceptual, ya que debemos determinar claramente en el futuro las mejores indicaciones para el robot, donde va a ser más coste-eficiente. El robot no es para todo, al igual que se siguen haciendo intervenciones por vía abierta, a pesar de la implementación de la cirugía laparoscópica.
Considero que estamos en el punto en que es necesario establecer el lugar que ocupa cada vía de abordaje e implementar y desarrollar cada una de ellas en función del tipo de paciente, las circunstancias y el procedimiento a realizar.
Debemos determinar claramente las mejores indicaciones para esta tecnología en el futuro, ya que existen casos en los que su uso no supone una clara ventaja sobre el abordaje laparoscópico, especialmente si estamos antes un especialista altamente cualificado para realizar este cirugía por esta vía de abordaje.
Por otro lado, desde el punto de vista tecnológico, el robot no deja de ser la interposición de una máquina entre el paciente, sometido a una anestesia en la mesa de quirófano, y el cirujano.
Dicha máquina se convierte en una interfase que permite la aplicación conjunta de la robótica con las otras revoluciones de la cirugía que están llegando, como la inteligencia artificial, aportando datos sobre el procedimiento que está realizando el cirujano, o la cirugía guiada por la imagen, superponiendo una serie de imágenes tridimensionales sobre el campo quirúrgico robótico, lo que hará que llevemos a cabo una cirugía más segura y efectiva. Sin duda, la integración de todos estos avances es realmente el gran desarrollo que se espera en el futuro de la robótica.
Ahora que tanto se habla de la Inteligencia Artificial en todas las industrias, ¿qué papel desempeñará en un acto quirúrgico esta tecnología?
Las aplicaciones de la Inteligencia Artificial en cirugía son múltiples, y lo que vendrá es inimaginable, pudiendo tener en el futuro próximo un gran impacto en diferentes aspectos, tales como la realización de una cirugía más segura, o en la toma correcta de decisiones y, por supuesto, en la formación de las nuevas generaciones de cirujanos.
La seguridad la aportará sin duda la identificación adecuada de los planos, facilitando asimismo la identificación de estructuras claves para obtener unos mejores resultados, evitar complicaciones y mejorar las repercusiones funcionales de la cirugía mediante la identificación de los diferentes nervios.
“La toma de decisiones estará también apoyada en la Inteligencia Artificial, ya que nos indicará dónde seccionar un tejido en base a si está bien perfundido o si está infiltrado por un tumor maligno”
Asimismo, la toma de decisiones estará también apoyada en la Inteligencia Artificial, ya que nos indicará dónde seccionar un tejido en base a si está bien perfundido o si está infiltrado por un tumor maligno, aportando datos de, por ejemplo, el tipo de malla a utilizar a la hora de reparar una hernia en base a los hallazgos quirúrgicos y las características del paciente.
Por último, la Inteligencia Artificial facilitará el aprendizaje de los nuevos cirujanos, ya que tendrá archivados criterios de tiempo y de calidad que facilitará dónde el cirujano debe mejorar para, a la larga, obtener mejores resultados en tiempos adecuados. Sin duda las aplicaciones de estas herramientas son infinitas y realmente cambiarán el escenario donde nos movemos los cirujanos actualmente buscando obtener mejores resultados.
No sabemos si estuvo presente en la XXIV Reunión Nacional de Cirugía de la AEG en Alicante. Allí se habló y mucho de realidad virtual e IA. ¿Cuáles fueron las claves de esta importante cita?
Este tipo de encuentros ofrecen mucho, desde el análisis básico de los procedimientos más comunes para los residentes que están empezando, como los últimos avances existentes en diferentes campos, y no solo de realidad virtual e IA, sino de cirugía oncológica, de resolución de casos complejos, de estandarización de procedimientos, hasta de programas de atención a pacientes o de circuitos de cirugía mayor ambulatorios.
Es la gran puesta al día en cirugía para todos los cirujanos del país, analizando por supuesto la situación actual de las nuevas revoluciones que existen y que impactan en nuestra práctica diaria, así como su desarrollo en el futuro próximo.
Pero además, este encuentro no deja de ser un lugar de intercambio de ideas en las salas de conferencias y en los pasillos, convirtiéndose en un lugar de generación de proyectos y colaboraciones entre diferentes grupos de trabajo del país, lo que termina promoviendo la investigación y la formación.
Está claro que los congresos son básicos en el desarrollo de la medicina por lo que cada uno aprende, por lo que cada uno aporta y por los lazos que se crean fomentando la generación de gérmenes que promoverá una cirugía de más calidad en nuestro país.
Al margen de la precisión, una de las claves de un cirujano está en la toma de decisiones en tiempo real. ¿Tienen ya impacto el big data y fuentes tecnológicas para ayudar en este proceso?
Actualmente estamos inmersos en varios grupos de trabajo a nivel internacional para lograr precisamente eso. Hemos empezado con la colecistectomía laparoscópica, que es un procedimiento muy común en el que una lesión de la vía biliar principal puede tener importantes consecuencias para el paciente, pudiendo llevar a mermar la calidad de vida e incluso llegar al trasplante.
Lo que se pretende con estos sistemas es determinar los parámetros de calidad mínimos que nos lleven a lograr unos objetivos antes de proseguir a seccionar los conductos necesarios para llevar a cabo el procedimiento.
Actualmente ya hemos publicado los primeros trabajos en los que se ha llegado al consenso entre cirujanos de los 5 continentes de los parámetros que determinan la seguridad del procedimiento y que se deben logran. Ahora estamos en la fase de enseñar a la máquina cómo identificar el logro de estos objetivos basados en miles de vídeos que se están donando por muchos cirujanos de todo el mundo.
Seguimos avanzando y ya estamos realizando lo mismo con la apendicectomía, la hernia inguinal y, con otro proyecto, con el cáncer de colon derecho. Sin duda es algo apasionante, debiendo tener en cuenta que por mucha información que nos generen estos consensos y estas grandes bases de datos, es evidente que el cirujano será el que tome la decisión final y debe estar bien formado, aunque la máquina nos advertirá sobre si es seguro lo que estamos haciendo.
Democratización de la cirugía robótica
Además del Da Vinci, existen otros modelos operando y firmas que están trabajando en el desarrollo de más dispositivos robóticos. ¿Cuándo podremos hablar de una verdadera democratización de la cirugía robótica en España?
Siguen llegando nuevos robot a nuestra especialidad, lo que va a aumentar la competencia y romper el monopolio. Esto es clave para el futuro de la democratización de la robótica. Pero también es importante saber que no todos los robots son iguales ya que existen robots tipo DaVinci, con múltiples brazos que salen de un único módulo, o robots modulares con brazos independientes, existiendo además diferentes tipos de consolas para el manejo de los brazos y obtener la visualización del campo quirúrgico.
Junto a esta resolución del monopolio y bajada de precio, es preciso determinar las mejores indicaciones para cada tipo de robot y, de esta forma, determinar mejor los criterios de uso de una forma coste-efectiva. Estos dos aspectos serán clave para la democratización de la robótica.
“La cirugía es clave en el tratamiento de la obesidad, habiendo demostrado que es la forma más efectiva, pero sin un equipo multidisciplinar que favorezca los cambios de hábitos, tanto nutricionales como de vida, es más fácil que fracase”
¿Todas las cirugías de cáncer colorrectal son operables con Da Vinci? ¿Qué diferencias hay con las anastomosis realizadas por la vía tradicional respecto a las hechas con el robot?
Entre las grandes ventajas de la robótica se encuentra, por un lado, la capacidad de acceder a zonas complejas de la cavidad con grados de articulación como si fuese nuestra muñeca, observando la cavidad estando inmersos en un campo quirúrgico que vemos en tres dimensiones, lo que facilita la precisión y el acceso a lugares complejos permitiendo maniobras inimaginables.
En este sentido, la sutura es una de las grandes ventajas ya que la precisión y la angulación que precisan el hilo y la aguja vienen facilitados por toda esta tecnología. Fundamentalmente, la diferencia a la hora de realizar una anastomosis es precisamente la facilidad que ofrece el sistema robótico para dar puntos con precisión.
El tratamiento de la patología de la pared abdominal también ha dado un paso al frente con la tecnología. ¿Qué retos tiene en la presidencia de la European Hernia Society (EHS)?
La pared ha avanzado muchísimo en esta última década. Hemos asistido a un nuevo concepto de entender la anatomía, se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas y han aparecido nuevas mallas y sistemas de fijación de las mismas.
Además, el impacto de la robótica en este campo ha hecho que se desarrollen procedimientos por vía mínimamente invasiva que solo se realizaban por vía abierta, con la consiguiente disminución de las complicaciones.
Todo este desarrollo ha hecho que la cirugía de la pared abdominal se haya convertido en una subespecialidad y ha pasado de un interés marginal por ella a que sea considerada una de las patologías más importantes en los servicios de cirugía.
Como futuro presidente de la European Hernia Society, pretendo fomentar la formación y potenciar la aplicación de la inteligencia artificial para conseguir realizar una cirugía de calidad y más segura.
Asimismo, mis objetivos van orientados a desarrollar guías de práctica clínicas, que sirvan de orientación a todos los cirujanos y a mejorar las relaciones con las otras sociedades científicas de hernia a nivel internacional, ya que se ha perdido en estos últimos años, con el objetivo de que todos naveguemos en el mismo sentido y unamos fuerzas para expandir a nivel global una cirugía de pared de calidad y accesible en todo el mundo.
Usted lidera el servicio de Cirugía de la Obesidad en el Centro de Excelencia en el Tratamiento de la Obesidad de Quirónsalud Sagrado Corazón. Está en el mejor sitio para corregir un problema importante, ya que Andalucía es la región con mayor índice de obesos. Pero sin voluntad del paciente, poco sentido tiene diseñar una estrategia integral…
La cirugía es clave en el tratamiento de la obesidad, habiendo demostrado que es la forma más efectiva, pero sin un equipo multidisciplinar que favorezca los cambios de hábitos, tanto nutricionales como de vida, es más fácil que fracase.
Siempre he sido un gran defensor de los equipos de trabajo, en los que los mejores en cada campo aporten lo mejor que saben, consiguiendo, de esta forma, los mejores resultados. La cirugía modula la anatomía, sin tener ninguna consecuencia para el paciente, pero también hay que modular hábitos, para lo que tiene que estar concienciado el paciente.
En nuestro centro tenemos ese equipo multidisciplinar que trabaja de forma integral con el paciente desde la primera consulta hasta un par de años tras la cirugía. Nos hemos rodeado de grandes profesionales que cuidan al paciente en este camino.
Por nuestra parte nos hemos encargado de intentar realizar una cirugía segura, sin complicaciones, que permita una excelente recuperación del paciente en poco tiempo y que sea efectiva a corto y largo plazo,
