El Doctor José Ángel Cabrera lidera la unidad de Covid persistente del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, una patología que supone “un nuevo reto sanitario”. El abordaje de este enfermedad necesita de una gestión multidisciplinar por la amplia variedad de síntomas que padecen los pacientes. No obstante, prevalecen las complicaciones cardiovasculares.
El hecho de que hayan puesto en marcha una unidad exclusiva para la atención a pacientes con Covid persistente quiere decir que hay muchas personas afectadas. ¿Tienen mediciones al respecto? ¿Cómo es la calidad de vida de estos pacientes?
Se trata de una condición de salud posterior a COVID-19 en personas con antecedentes de infección probable o confirmada por SARS-CoV-2 y se ha estimado que al menos el 15% de las personas que han contraído el virus experimentan uno o más síntomas de hasta más de 50 descritos en este grupo de enfermos, durante más de tres meses después de la infección aguda.
En general, tienen un impacto en el funcionamiento diario del paciente, deteriorando en muchos casos de forma importante su bienestar y calidad de vida. En la Unidad COVID-19 del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid evaluamos en consulta monográfica ambulatoria a 377 pacientes que ingresaron entre marzo y mayo del 2020 en torno a los 2 meses tras el alta hospitalaria.
Perfil de Covid persistente: “en general los síntomas se manifiestan en adultos de entre 25-65 años, siendo la prevalencia mayor entre los 25 y 35 años y con predominio en las mujeres”
Se trataba de pacientes con un perfil variable de afectación aguda de la enfermedad, la mayoría asintomáticos y recuperados de la infección. Realizamos resonancia magnética cardiaca y técnicas de mapping a 57 pacientes, fundamentalmente por alteraciones ecocardiográficas.
La presencia de edema miocárdico residual (inflamación) resultó significativa, en el contexto de respuesta inflamatoria sistémica por la infección y el 26% de pacientes mostró realce tardío de gadolinio patológico, expresión de miocarditis. La evolución de los pacientes a largo plazo, fue en la mayoría de los casos favorable.
Esta decisión al respecto de su Unidad nos dice también que el Covid se quedará siempre entre nosotros como una infección más… ¿Esto es para preocuparse o para relajarse?
Desconocemos si estamos ante una posible cronificación de la enfermedad en muchos casos, por lo que clarificar los mecanismos fisiopatológicos será clave para poder abordar y resolver un problema que estamos convencidos será de una enorme trascendencia sanitaria en los próximos años.
Junto a problemas de salud mental, ¿es el Covid de larga duración el gran impacto que ha dejado el coronavirus en los sistemas sanitarios?
La crisis sanitaria producida por la pandemia de la COVID-19 ha puesto en evidencia la necesidad de mejorar la capacidad de detección e intervención rápida y eficaz ante situaciones de riesgo similares, que están directamente vinculadas al impacto final en los sistemas sanitarios y en la economía.
Ante las secuelas de la enfermedad nos enfrentamos a un nuevo reto sanitario que en mi opinión pasa primero por reforzar las condiciones de una Atención Sanitaria Primaria que se ha mostrado debilitada. El impacto a nivel de presión asistencial que la enfermedad empieza a dejar en las unidades de rehabilitación neuromuscular, cognitiva o cardiovascular es enorme.
La Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) ha mostrado que el 54% de los pacientes hospitalizados e infectados por SARS-CoV-necesitan recibir tratamiento rehabilitador. Si a las secuelas de la enfermedad en pacientes hospitalizados, sumamos el impacto por el deterioro de las enfermedades crónicas y la aparición de nuevos síntomas en la COVID persistente, nos genera un escenario socio-sanitario que precisa una atención precoz y eficiente.
¿Cuáles son las grandes secuelas que se están encontrando y de qué forma las están abordando?
La secuelas denominadas “post-COVID” suelen ir precedidas por afectación grave por la COVID-19 en su fase aguda, que frecuentemente, ha requerido ingreso hospitalario, incluso en unidades de críticos y que pueden presentar síntomas derivados de secuelas posteriores al daño estructural de las complicaciones sufridas.
A nivel cardiovascular, la disnea con dificultad respiratoria en reposo o durante el esfuerzo y que aparece en el 20-25 % de los casos es el síntoma más frecuente asociado a la COVID persistente. El 15% de los pacientes pueden presentar dolor torácico, y alteraciones del ritmo cardiaco con palpitaciones o pulso irregular.
En general las técnicas de imagen con ecocardiografía o resonancia magnética cardiaca, monitorización ambulatorias y pruebas de laboratorio específicas nos permiten establecer el diagnostico de las secuelas cardiovasculares o COVID persistente.
Son relativamente frecuentes las consultas de mujeres jóvenes por la presencia de taquicardia y en particular el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS en inglés).
Las pacientes con POTS presentaban un incremento sostenido de la frecuencia cardiaca con los cambios posturales. La ingesta de líquidos, sal y la realización de determinados ejercicios aeróbicos pueden ayudar a corregir las anomalías fisiológicas.
Algunos fármacos expansores de volumen, vasoconstrictores y reguladores de la frecuencia cardiaca pueden ser de utilidad en el tratamiento del POTS muchas veces complejo de resolver. Otros síntomas como mareo-postural o vértigo con sensación de desmayo suelen en general asociarse a una afectación multisistémica con fatiga, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, dolor muscular, náuseas, síntomas gastrointestinales, trastornos del sueño y necesitan un abordaje multidisciplinar con otras especialidades médicas.
Si pudiera ofrecernos un perfil del paciente estándar con Covid de larga duración, ¿cómo sería esta persona?
En general los síntomas se manifiestan en adultos de entre 25-65 años, siendo la prevalencia mayor entre los 25 y 35 años y con predominio en la mujeres. Es importante resaltar que el 18% de las mujeres con pruebas positivas o sin ellas presentan sintomatología persistente.
“Los hallazgos científicos ponen en evidencia la necesidad de un seguimiento cardiovascular a los pacientes que han superado la enfermedad por Covid-19, especialmente los que precisaron ingreso hospitalario”
Sin cifras en la mano, están saliendo a la luz numerosos casos de infartos de corazón. ¿Cree que el Covid de larga duración puede estar detrás de estas situaciones?
El estudio que ha publicado la revista Nature-Medicine el pasado febrero ha despertado todas las alarmas. Un seguimiento de más de 150.000 pacientes mostró un incremento significativo del riesgo de presentar secuelas cardiovasculares (accidente cerebrovascular, arritmias cardiacas, miocarditis, pericarditis, enfermedad coronarias, insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica arterial y venosa) desde los 30 días post-COVID y hasta 1 año después de la infección, incluso en pacientes que no necesitaron hospitalización.
Quedan muchas cuestiones fisopatológicas y pronósticas por resolver, pero estos hallazgos ponen en evidencia la necesidad de un seguimiento cardiovascular a los pacientes que han superado la enfermedad por COVID-19 especialmente a los que precisaron ingreso hospitalario.
¿Los casos de Covid de larga duración fueron casos de Covid graves en su momento o se dan también situaciones previas leves o asintomáticas?
Es importante identificar a los pacientes con secuelas de la infección por SARS-Cov2 y los que padecen COVID persistente. En general los pacientes con secuelas cardiovasculares por la infección por SARS-Cov2 suelen haber requerido un ingreso en su fase aguda de la infección, incluso en UCI y suelen mostrar alteraciones en las pruebas cardiológicas realizadas, con un mayor riesgo de padecer inflamación o infarto de miocardio, arritmias cardiacas y procesos trombóticos arteriales y venosos, por lo que pensamos precisan un abordaje diagnóstico y terapéutico cardiovascular diferenciado.
Como hemos comentado previamente, los pacientes con COVID persistente pueden haber estado graves o no, pero permanecen con síntomas durante al menos tres meses. Los síntomas pueden ser de nueva aparición, fluctuar y recaer en el tiempo. Se piensa que esta persistencia puede deberse a alteraciones del sistema inmunitario de los pacientes, el acantonamiento del virus en los tejidos, microtrombos, afectación del endotelio vascular o disfunción del sistema neurovegetativo.
Cuando decimos persistente, ¿de cuánto tiempo estamos hablando? ¿Han tenido casos de recuperación total de todos los síntomas?
La COVID persistente es un conjunto de síntomas y signos de carácter multiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la COVID-19 (con diagnóstico confirmado por pruebas de laboratorio o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad y que no pueden justificarse con un diagnóstico alternativo. En general son síntomas presentes después de la infección y persisten durante más de 12 semanas y que no podemos explicar con un diagnóstico alternativo. Es difícil predecir la duración de los síntomas en pacientes que padecen COVID-persistente, sin embargo un número significativo de personas afectadas muestran una clara mejoría con el transcurso del tiempo, en general varias semanas, llegando a una recuperación completa.
No obstante, los que han superado el virus sin problemas o asintomáticos ¿debería hacer revisiones más frecuentemente que antes de la pandemia?
Los pacientes que han superado la infección aguda con manifestaciones leves y se encuentran asintomáticos deberían seguir sus revisiones médicas habituales. Aunque en general los pacientes con antecedentes por enfermedad cardiovascular y una afectación leve de la infección por COVID-19 no tienen, a priori, un mayor riesgo de complicaciones, es recomendable una revisión cardiológica tras la resolución de la enfermedad.
A nivel de investigación, la ciencia se ha centrado en desarrollos de vacunas y antivirales, pero no tanto en patologías de Covid persistente. ¿Esto es porque no se necesitan nuevos fármacos y ya hay herramientas, o porque simplemente no se ha investigado?
Abordar el diagnóstico y el tratamiento de los síntomas y signos asociados a la COVID persistente es un reto no sólo sociosanitario sino evidentemente de investigación. Se están realizando en muchos países del mundo, incluido el nuestro, estudios experimentales y ensayos clínicos que pasan por clarificar los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad y sus secuelas para poder tratar con eficacia los problemas de cada paciente.
Curriculum vitae
TRAYECTORIA PROFESIONAL
Doctorado en Medicina y Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada. Completa su formación post-graduada como Cardiólogo intervencionista en la Unidad de Arritmias (laboratorio de Electrofisiología cardiaca) de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid desde el año 1994 -1996. Senior Research Fellow. en el National Heart & Lung Institute. Royal Brompton. Paediatric Cardiac Morphology bajo la dirección del Prf. Robert H Anderson en Londres (UK) durante el año 1997.
A su vuelta de Londres organiza y dirige la Unidad de Arritmias del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino de Las Palmas hasta el año 2000. Posteriormente fue jefe asociado de la Unidad de Arritmias y Director del laboratorio de Electrofisiología de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Profesor de Cardiología de la Universidad Autónoma y Fellowship Program Director de la North American Society of Pacing and Electrophysiology ( Heart Rhythm Society) cargos que ejerció durante 6 años hasta su traslado al Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid.
Actualmente es Director del Departamento de Cardiología de los Hospitales Universistario Quirónsalud Madrid, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Quirónsalud San José. Catedrático de Cardiología de la Facultad de Ciencia Biomédicas y de la Salud (Universidad Europea de Madrid).
Ha publicado más de 140 artículos y capítulos de libro,la mayoría de ellos en revistas internacionales con un alto factor de impacto. Varios de sus artículos acumulan más de 400 citaciones. Ha presentado más de 500 comunicaciones y ponencias en congresos nacionales e internacionales de su especialidad y es un referente internacional en las alteraciones del ritmo cardiaco y en los sustratos anatómicos que las sustentan.
