La Radioterapia Intraoperatoria es un novedoso tratamiento para tratar algunos tumores de forma más precisa. La Doctora Rosa Mª Cañón Rodríguez, responsable de la Unidad de Oncología Radioterápica de la Plataforma de Oncología del Hospital Quirónsalud Torrevieja, explica en qué consiste.
En el caso del cáncer de mama, la RIO permite acortar o suprimir (en las dosis ONE STEP) los días de tratamiento de radioterapia externa posterior.
La principal novedad en su campo que ha impulsado el Hospital Quirónsalud Torrevieja es la Radioterapia Intraoperatoria (RIO). ¿En qué consiste este tratamiento?
La radioterapia intraoperatoria es una técnica de alta precisión, en la cual se administra una fracción única y elevada de radioterapia durante un acto quirúrgico, sobre el lecho tumoral/residuo microscópico (zona con mayor riesgo de recaída) o sobre el tumor macroscópico, en caso de tumores irresecables, con la ventaja de la visualización directa del lecho a irradiar, rechazando fuera del campo los tejidos sanos circundantes y evitando su irradiación innecesaria.
La finalidad de los tratamientos de Radioterapia Intraoperatoria es la de aumentar el control local y por tanto la supervivencia de los pacientes, lo que se consigue:
Al actuar sobre la enfermedad mínima residual, aprovechando el aumento de radiosensibilidad que ocurre en los tejidos el postoperatorio inmediato.
Al aumentar la dosis total recibida por el tumor, por asociarse en la mayoría de los casos con tratamientos de Radioterapia Externa (pre o postoperatoria).
Al maximizar el efecto radiobiológico de la dosis única elevada. Se han desarrollado varios modelos matemáticos, que calculan la equivalencia de las dosis únicas con las dosis convencionales fraccionadas, que es alrededor de unas 2,5 a tres veces su valor.
[blockquote style=»1″]El principal inconveniente para la RIO ha sido la complejidad de su administración, con el desplazamiento del paciente desde el quirófano al búnker de tratamiento. Este problema se ha solucionado[/blockquote]
Como ventajas adicionales la Radioterapia Intraoperatoria ofrece la oportunidad de integrarse en los programas multidisciplinares de tratamiento oncológico actuales (quimioterapia, terapias diana, inmunoterapia…), y en algunos casos permite acortar la duración del tratamiento de Radioterapia externa.
Existe mucha experiencia previa de este tratamiento con el cáncer de mama. ¿Qué hay de otro tipo de tumores?
Siendo un tratamiento novedoso, el primer caso publicado de una paciente tratada con Radioterapia Intraoperatoria fue en el año 1905 (Barcelona, Comas C y Prio A). En la década de los 60 Japón y en los 70-80 los Estados Unidos impulsaron el desarrollo de los tratamientos con RIO, siendo su inicio en Europa en Francia (1983) y España (Pamplona 1984), incorporando sucesivamente otros países y hospitales los tratamientos de RIO en sus servicios de radioterapia.
El principal inconveniente para su implantación y desarrollo ha sido la complejidad de su administración, con el desplazamiento del paciente desde el quirófano al búnker de tratamiento, lo que supone una prolongación del tiempo de la cirugía y mayor riesgo de complicaciones.
[blockquote style=»1″]El tratamiento con RIO en cáncer de mama, al irradiar de manera más selectiva, sin tratar la piel ni el resto de la mama, disminuye la toxicidad frente al tratamiento convencional[/blockquote]
Este problema se ha solucionado en la primera década de 2000, con el desarrollo de pequeños aceleradores de electrones que ubicados en el quirófano, permiten la irradiación en la misma sala, evitando los riesgos del traslado, los blindajes y acortando los tiempos en su administración.
La Radioterapia Intraoperatoria se ha empleado en el tratamiento de diferentes tumores malignos, primarios o recidivas a tratamientos previos, en programas que asocian en la mayor parte de los casos radioterapia externa, pre o postoperatoria, consiguiendo aumentar el control local de la enfermedad, y en recientes publicaciones permitiendo administrar más tempranamente agentes activos de quimioterapia.
Hay estudios publicados con series de pacientes tratados en gran diversidad de patologías, destacando: tumores digestivos: carcinoma de recto (primarios y recidivas), carcinoma gástrico, cáncer de páncreas, tumores ginecológicos (localmente avanzados o recidivas pélvicas), tumores de cabeza y cuello localmente avanzados (o recidivas en pacientes irradiados previamente), cáncer de pulmón (destacado interés en tumor de pancoast), sarcomas retroperitoneales, sarcoma de partes blandas de extremidades…, sin que en las series publicadas, la morbilidad y complicaciones postoperatorias se incrementen de manera significativa.
Un tratamiento One Step, es decir, una dosis, un tratamiento y un día. ¿Tiene grandes efectos secundarios para los pacientes?
Especial interés y aplicación está teniendo en los últimos años el desarrollo de RIO para tratar a pacientes con estadio precoz de cáncer de mama, como técnica de irradiación parcial (irradiación exclusiva del lecho quirúrgico mamario y de la glándula mamaria próxima al tumor, que es el área con mayor posibilidad de recidiva local).
Con ello se reduce el campo de tratamiento y por tanto la toxicidad, permitiendo acortar o suprimir los días de tratamiento de radioterapia externa posterior e incrementando la calidad de vida de las pacientes.
En el contexto del tratamiento de pacientes con estadio precoz de cáncer de mama es donde se desarrolla el “Tratamiento One Step”. Con él nos referimos a una única cirugía en la cual realizamos todos los procedimientos terapéuticos locales sobre el tumor de mama: Biopsia selectiva del ganglio centinela (con un primer análisis histológico intraoperatorio del ganglio), tumorectomía (extirpación del tumor y del tejido mamario de su alrededor), radioterapia intraoperatoria (del lecho quirúrgico y glándula mamaria próxima a riesgo, con una dosis equivalente a toda la irradiación externa), reconstrucción mamaria en los casos que sea necesario.
[blockquote style=»1″]Todos trabajamos de forma conjunta, integrada hacia el paciente realizando desde cada especialidad nuestra aportación en el contexto único y personal de cada paciente y su enfermedad[/blockquote]
El tratamiento con RIO en cáncer de mama, al irradiar de manera más selectiva, (lecho quirúrgico y la glándula mamaria que lo rodea), sin tratar la piel ni el resto de la mama, disminuyen la toxicidad frente al tratamiento convencional con radioterapia Externa de la totalidad de la mama (que es el tratamiento convencional después de una cirugía parcial por cáncer de mama): sobre la piel (evita la posible aparición de manchas), sobre la mama (disminuyen la fibrosis, endurecimiento y posible retracción) y en los casos en los que se requiere reconstrucción mamaria (que se realiza de manera inmediata en la misma cirugía evita el posible daño de la radioterapia externa sobre la reconstrucción mamaria).
Una gran ventaja de la RIO en cáncer de mama es que permite acortar o suprimir (en las dosis One Step) los días de tratamiento de radioterapia externa posterior, incrementando la calidad de vida de las pacientes, que consiguen una recuperación más temprana a la normalidad de su vida diaria.
¿Qué grado de efectividad tiene esta técnica? ¿Nos puede aportar algunos resultados preliminares en los pacientes tratados?
Son múltiples los estudios prospectivos fase II, que han demostrado la factibilidad, y beneficios en toxicidad y calidad de vida para las pacientes con cáncer de mama tratadas con RIO como parte de este procedimiento, en los que destacamos los llevados a cabo por la Universidad de Salzburgo, así como los publicados por la Sociedad Internacional de Radioterapia Intraoperatoria (ISIORT), con excelente control local de la enfermedad, y menos efectos secundarios locales.
En cuando a la administración de RIO como dosis Única ya en diciembre de 2013 se publicó un estudio (Profesor Veronesi, Instituto Europeo de Milán) que comparaba la irradiación convencional con la RIO de dosis única, que confirma los buenos resultados esperados.
Paneles de expertos, en Europa y América han definido los criterios de selección de las pacientes a las que tratar mediante estas técnicas (GECESTRO 2009: Sociedad Europea de Oncología Radioterápica, ASTRO 2009 y ASTRO 2016: Sociedad Americana de Oncología Radioterápica).
Partimos de la base de una etapa temprana de la enfermedad para la RIO. ¿Qué novedades se presentan para el tratamientos de estadios más avanzados?
En el cáncer de mama, la RIO se está empleando con las siguientes estrategias: Cáncer precoz de mama: en pacientes que cumplen unos criterios definidos en consensos internacionales: Como dosis única, descrita anteriormtene: terapia One Step. En estas pacientes se elimina la irradiación externa.
En pacientes en las cuales se debe irradiar toda la mama, (características del tumor, edad de la paciente) se le administra una parte de radioterapia con RIO (¨Dosis de Boost o sobreimpresión¨), que se completa posteriormente con radioterapia externa de la mama.
Además de las ventajas en efectos secundarios se disminuyen los días de acudir al servicio de radioterapia para la radioterapia externa, de 25 – 30 días (cinco días/semana durante seis semanas) a los actuales programas de 15-16 sesiones (tres semanas).
Una tercera indicación de RIO es en caso de pacientes con tumores más avanzados en las que la cirugías debe ser radical: Mastectomía. En un grupo determinado de pacientes se les puede realizar la mastectomía con conservación del complejo areola – pezón (administrando una dosis de radioterapia intraoperatoria), con lo que se consigue una reconstrucción mamaria inmediata, utilizando en la mayoría de los casos prótesis y menos frecuentes flaps musculocutáneos.
¿Cuál es la filosofía de la Plataforma de Oncología de su hospital? ¿Cómo abordan a los pacientes con cáncer?
La Plataforma de Oncología, dirigida por el Dr. Brugarolas, agrupa a todas las especialidades que intervienen en el diagnóstico (de Imagen: Radiólogos, Médicos nucleares; Diagnóstico histológico: Patólogos y Biólogos moleculares), tratamiento (Oncólogos Médicos, Oncólogos Radioterápicos y Cirujanos, Psicólogos) y seguimiento de los pacientes con cáncer.
Todos trabajamos de forma conjunta, integrada hacia el paciente, realizando desde cada especialidad nuestra aportación en el contexto único y personal de cada paciente y su enfermedad.
Se le ofrece al paciente el mejor tratamiento en función de sus características clínicas y de las características particulares de su tumor (histología, biología molecular, estudio genético de respuesta a la quimioterapia), la mejor secuencia de tratamiento (en algunos casos se necesita cirugía primero, en otros quimioradioterapia y después la cirugía…) con un seguimiento y apoyo psicológico tanto para él como para su familia.
Quirónsalud ha apostado por instalar una unidad de protonterapia en España. ¿Qué le parece esta técnica, puede aportar un plus a la actual radioterapia?
La Radioterapia es una de las estrategias fundamentales para el tratamiento local del cáncer. Para ello utiliza radiaciones ionizantes que actúan sobre las células alterando su capacidad para crecer y multiplicarse. Ahora bien, este efecto es inespecífico y no selectivo, es decir, afecta tanto a las células tumorales como a los tejidos sanos por donde atraviesa, apareciendo los efectos secundarios.
Los tratamientos convencionales de radioterapia externa (aceleradores lineales de electrones) emplean haces de fotones y electrones. A diferencia de ellos, la Protonterapia utiliza un haz de partículas: protones (iones hidrógeno), cuyas propiedades físicas y radiobiológicas permiten menos irradiación de los tejidos sanos. La mayor parte de energía del haz se deposita en los últimos milímetros de su trayectoria (el pico de Bragg), con menor irradiación de los tejidos previos que atraviesa.
Además tras el tumor, prácticamente no hay depósito de energía (no irradia los tejidos posteriores al haz). Al mismo tiempo, en los bordes del haz se produce una zona de penumbra lateral muy estrecha, con menor irradiación de esos tejidos.
Las ventajas de la terapia de protones en comparación con la radioterapia convencional son: una radiación más precisa y concentrada en el tumor (tumores próximos a órganos vitales, por ejemplo la medula espinal) y una menor irradiación de los tejidos sanos: menos efectos secundarios durante y después del tratamiento, con una recuperación más rápida y menor riesgo de efectos tardíos, esencial en el tratamiento de los tumores pediátricos, por ejemplo en el crecimiento del niño o en la aparición de tumores secundarios.
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Radioterapia Intraoperatoria, indicaciones de uso:
Tumores del Sistema Nervioso Central: cordomas y condrosarcomas de la base del cráneo, tumores paraespinales, gliomas, próximos a estructuras sensibles a radioterapia, adenomas de hipofisis, meningiomas.
Tumores oculares: melanomas oculares, retinoblastoma.
Tumores pediátricos: meduloblastoma, craneofaringioma, gliomas de bajo grado, ependimoma, sarcomas.
Se ha empleado también en: Tumores de cabeza y cuello, Cáncer de próstata, Cáncer de pulmón no microcítico. A pesar de lo complejo y por supuesto del elevado coste que supone la instalación de una unidad de Protones, creo que es necesario disponer de esta tecnología en España, especialmente para el tratamiento de esos casos ya comentados anteriormente de tumores de sistema nervioso central y tumores pediátricos que se beneficiarán en recibir mayores dosis de irradiación en el tumor con menos daño al tejido sano.
CURRICULUM VIATE – Dra. Rosa Mª Cañón
- Especialidad: Oncología Radioterápica
- Licenciada en Medicina y Cirugía General por la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, donde ha completado los cursos de Doctorado y obtenido el Reconocimiento de la Suficiencia Investigadora en Medicina, 1996.
- Especialista en Oncología Radioterápica por la Clínica Universitaria de Navarra en 2000, donde continuó como médico adjunto del Departamento hasta julio 2000.
- Diploma de Estudios Avanzados por la Universidad Complutense de Madrid (2006).
- Desde agosto de 2000 y hasta marzo de 2003 trabajó como oncólogo radioterápico en el Instituto Madrileño de Oncología – Sanatorio San Francisco de Asís (Grupo IMO).
- Desde abril de 2003 trabaja como oncólogo radioterápico en la Plataforma de Oncologia del Hospital QuironSalud Torrevieja, desde enero de 2013 como Responsable del Servicio de Oncología Radioterápica, siendo responsable de la creación, funcionamiento y desarrollo del área de Radiocirugía y tratamientos de precisión en tumores cerebrales y extracraneales.
- Ha completado su formación con Estancias en el Departamento de Oncología Radioterápica, Hospital Charité, Universidad de Medicina, Berlin (Área de: Radiocirugía, Radioterapia Estereotaxica Fraccionada, cerebral y corporal) y en el Departamento de Oncología Radioterápica, Instituto Europeo de Oncología, Milán (Área de Radioterapia Intraoperatoria).
- Autora y coautora de múltiples artículos científicos comunicaciones a congresos nacionales e internacionales, parte de ellos dedicados a tratamientos de Radioterapia Intraoperatoria.
- Supervisora en Instalaciones Radiactivas, por el CIEMAT, Ministerio de Energía (Junio 2000).
- Miembro activo de la Sociedad Española de Radioterapia (Abril 2000), Grupo Español de investigación en Cáncer de Mama, área de Radioterapia: rGEICAM (Enero 2006), Sociedad Española de Senología y Patología (diciembre 2007), Sociedad Española de Radiocirugía y de la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO).