La Dra. Aránzazu Alonso, jefa de Servicio Adjunta de Hematología del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo y el Dr. Gonzalo Pizarro, jefe de Servicio de Cardiología de este hospital, explican el proyecto Resilience en el que participa su centro en colaboración con el CNIC, por el que se busca reducir los problemas cardiovasculares asociados a las antraciclinas, principal tratamiento contra los linfomas.
Dr. Gonzalo Pizarro
Resilience es el nuevo proyecto en el que participa su hospital. Antes de hablar del proyecto, ¿nos puede comentar qué relación existe entre los tratamientos oncológicos y los posteriores problemas cardiovasculares en los pacientes?
Es importante señalar que los problemas cardiovasculares y los problemas oncológicos son la primera causa de muerte en la población y comparten mecanismos. Asimismo, fármacos que empleamos en tratamientos oncológicos pueden afectar al corazón. La afectación de los fármacos así como de otros tratamientos, como radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia es muy diversa. Aunque casi siempre nos centramos en el impacto sobre la fuerza del corazón, hay tratamientos que actúan sobre las coronarias, otros sobre las válvulas, etc.
Donde más experiencia existe, quizás debido a ello se ha creado la subespecialidad de cardio-oncología, es en la insuficiencia cardíaca. Son pacientes que reciben antraciclinas y que actúan sobre el corazón.
Se estima que un millón de pacientes oncológicos en Europa tiene insuficiencia cardíaca crónica secundaria. ¿Este es el principal peaje que se paga en la supervivencia de un cáncer hoy en día?
Efectivamente, sucede de forma similar en un infarto. Anteriormente, el infarto tenía una mortalidad muy alta y ahora ha bajado mucho, pero con ello se ha incrementado la morbilidad, es decir, pacientes que sobreviven, pero tienen enfermedades asociadas.
Con el cáncer sucede exactamente igual: tenemos mucha más supervivencia en pacientes oncológicos, pero algunos de los tratamientos puedan causar morbilidad a largo plazo. Las antraciclinas se utilizan, sobre todo, en pacientes con cáncer de mama, linfomas y en algunos sarcomas y son muy eficaces como antitumorales.
Sin embargo, se sabe desde hace tiempo que pueden afectar al corazón. Se podría denominar peaje, pero no es un peaje que tenga que ser obligatorio. Nosotros estamos trabajando para evitarlo y maximizar el beneficio de las antraciclinas, mantenerlas como tratamiento oncológico sin que causen inconvenientes cardiológicos posteriores.
Y ahora sí, háblenos del proyecto Resilience al que ha accedido su hospital. ¿En qué consiste y cuáles son los objetivos planteados?
Este proyecto nace muchos años atrás. Explicado brevemente, consiste en una terapia para proteger al corazón del potencial daño de la quimioterapia. Esa terapia es el precondicionamiento isquémico remoto. Se sabe que cuando un órgano se somete a una isquemia y periodos cortos de reperfusión, está siendo protegido de un evento futuro.
Esto se supo hace años desde la clínica. Los pacientes que habían tenido un infarto, si antes del mismo habían tenido angina, tenían un proceso menor que otro paciente que directamente padecía el infarto. A partir de esta observación, se empezó a experimentar en el modelo animal la terapia del proyecto Resilience y se vio que cuando se provocaba un infarto directamente, este era mayor que si otro en el que previamente se habían repetido varios ciclos cortos de oclusión-apertura de las arterias.
Eso fue el precondicionamiento isquémico local sobre el propio corazón. A los años, se supo que un órgano al margen del que quieres defender también puede proteger al corazón. A tal efecto, empezamos a crear isquemia-reperfusión en las extremidades (piernas y brazos).
Resilience está basado en un estudio muy extenso que hemos hecho en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), desde donde hemos observado que crear una isquemia-reperfusión en el modelo animal en las extremidades provocaba un beneficio muy potente en el corazón ante las antraciclinas.
La clave está en el estudio de pacientes oncológicos que se traten con antraciclinas mediante un ‘precondicionamiento isquémico remoto’. ¿Cómo se desarrolla esta intervención?
Ya en pacientes, desde el proyecto hemos seleccionado a pacientes con linfoma y se les aleatoriza a un grupo donde se provoca isquemia-reperfusión o a un grupo placebo “sham” donde no se llega a provocar isquemia.. Provocamos este efecto con un manguito de tensión y el brazo se queda isquémico durante unos minutos. Lo hacemos en cuatro ocasiones y nunca es una isquemia total, pero es bastante intensa. Es un protocolo validado y probado en otros campos de la cardiología que busca prevenir el daño que vaya a ocasiones un tratamiento.
En cirugía cardiaca, se ha visto que este precondicionamiento protege a los pacientes. Añadido a lo anterior, cabe destacar que el corazón es un órgano con muy baja capacidad de replicación celular.
Así, el daño de las antraciclinas puede ser reversible o irreversible. La clave es diagnosticarlo, en eso estamos con el proyecto Resilience, y tratarlo en el estadio reversible.
Un aliado fundamental del proyecto es la tecnología de resonancia magnética que se va a utilizar. ¿Qué puede aportar la nueva generación de resonancia magnética cardíaca disponible?
Especialmente en estos pacientes oncológicos, la resonancia magnética cardiaca tiene el hándicap del tiempo que aproximadamente dura el proceso (45-60 minutos).
Lo que nosotros hemos desarrollado en el CNIC y estamos usando en el proyecto Resilience es una nueva secuencia mucho más corta y, además, estamos validando técnicas de detección precoz para la cardiotoxicidad.
Siguiendo con la tecnología presente en su centro, disponen de un sistema pionero como es el Allia IGS Pulse para la cardiología intervencionista. ¿Qué aportará este modelo?
En el proyecto Resilience, en concreto, creemos que no va a aportar beneficio porque se utiliza para procedimientos invasivos cardiovasculares, es decir, el infarto.
Lo que sí es cierto es que esta sala es pionera en el mundo y representa una apuesta por la tecnología que tenemos en el hospital. En este espacio también se desarrollan procedimientos como las ablaciones de arritmias, implantes de marcapasos, desfibriladores, etc.
Dra. Aránzazu Alonso
Desde su especialidad, Resilience analizará a pacientes con linfomas. ¿Qué grado de problemas vasculares se presentan con este tipo de cáncer a diferencia de otros?
Los linfomas son los tumores hematológicos más frecuentes y suelen aparecer en torno a los 67 años, con lo cual son pacientes con cierta morbilidad como hipertensión arterial, colesterol, a veces diabetes.
Todo esto unido al tratamiento con antraciclinas, muy eficaz para los linfomas, eleva potencialmente la cardiotoxicidad. Por tanto, son un grupo de pacientes con más riesgo a nivel cardiológico.
En Resilience, ¿qué pesa más la parte cardiológica o la hematológica?
Nosotros (Hematología) somos los que proporcionamos los pacientes para llevar a cabo el ensayo y la intervención la asume Cardiología. Nuestros pacientes con linfoma no van a ver alterado su tratamiento oncológico, tan solo se les hará el precondicionamiento isquémico en el CNIC.
¿Los pacientes se muestran receptivos a este tipo de ensayos experimentales?
Yo soy investigadora en otros ensayos clínicos y no suelo utilizar la palabra experimental porque no tiene una acepción muy positiva en los pacientes. En estos casos, hablamos a los pacientes de estudios comparativos para analizar resultados.En Resilience ni siquiera se hace la prueba con fármacos, sino que es un manguito que les provoca isquemias.
El reto más importante en este proyecto está en las resonancias, al ser pruebas más largas y en unas máquinas que pueden generar claustrofobias. Con todo, yo siempre insisto a los pacientes de ensayos que es una oportunidad para ellos.
Septiembre es el Mes del Cáncer Hematológico. Se han conocido en estos días buenas noticias y no tan buenas. Mientras que los casos van en aumento, la llegada de nuevos tratamientos y la mejora de las tasas de supervivencia es un hecho. ¿Qué análisis hace usted de este panorama?
Efectivamente, están aumentando las enfermedades hemato-oncológicas, pero es cierto que la investigación avanza a pasos agigantados.
Contamos con muchas estrategias que incluso hace meses no podíamos utilizar y todo ello se está traduciendo en unas mayores tasas de supervivencia en los pacientes.
Hablando de linfomas, ¿prevé que en un futuro la inmunoterapia desplace definitivamente a opciones tradicionales como la quimioterapia o el trasplante de médula ósea?
Yo no me atrevería a decir que los vaya a desplazar de una manera definitiva.
Creo que habrá pacientes que se sigan beneficiando de quimioterapia o trasplante, pero sí es cierto que ya estamos utilizando la inmunoterapia como tratamiento de primera línea con resultados muy esperanzadores.
¿La llegada de estas innovadoras opciones terapéuticas también está ligada a una menor cardiotoxicidad en los tratamientos?
Sí y no. Existen fármacos de inmunoterapia que probablemente tengan mucha menos cardiotoxicidad que las clásicas antraciclinas, pero es verdad que también se dan otros tratamientos diana que tienen otro tipo de cardiotoxicidad.
La interacción entre el servicio de Cardiología y Hematología es absolutamente necesaria.
En este hospital tenemos una unidad multidisciplinar de cardio-oncología para monitorizar a los pacientes con el objetivo de que se beneficien de los tratamientos con el mínimo riesgo cardiológico.
¿La terapia de células CAR-T es la opción más prometedora en estos momentos?
Es un tipo de terapia celular en la que se utilizan los linfocitos del propio paciente y se programan para atacar el tumor.
Es un tratamiento muy eficaz, con un porcentaje de éxito muy importante, pero de momento la tenemos accesible para pacientes en recaídas o que ya han recibido otros tratamientos.
